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受診前に必要な予診表をダウンロードしていただき、よく読んで御記入の上お持ちください。

☆インフルエンザ予防注射の予診表はこちらからダウンロードしA4サイズで印刷してご使用ください。

★☆それぞれワクチンの説明と、予診表がありますので、注意事項をよくお読みの上、接種希望の方は予診表に必要事項をご記入して(来院前の体温が37℃以下であることを確認して来院してください)ご持参ください。

65歳未満の方

インフルエンザ予診表65歳未満の方

65歳以上の方

インフルエンザ予診表65歳以上の方