予診票ダウンロード

受診前に予診票をダウンロードしていただき、よく読んで御記入の上お持ちください。

☆インフルエンザ予防注射の予診票はこちらからダウンロードしA4サイズで印刷してご使用ください。

インフルエンザ予診票
65歳未満の方